TRANSTORNO OBSESSIVO COMPULSIVO
CONSENSO DOS ESPECIALISTAS NAS ORIENTAÇÕES PARA O TRATAMENTO DO TRANSTORNO OBSESSIVO-COMPULSIVO:

TOC: UM GUIA PARA PACIENTES E SUAS FAMÍLIAS                                   

O QUE É/O QUE NÃO É TOC?        
Se você ou uma pessoa de quem você gosta foi diagnosticada com Transtorno Obsessivo-Compulsivo (TOC), talvez a sua impressão é de que você seja a única pessoa a enfrentar as dificuldades dessa doença. Mas você não está sozinho. Nos Estados Unidos, um em cada 50 adultos é atualmente portador de TOC e duas vezes esse número já sofreu da doença em algum momento de sua vida. Felizmente, existem agora tratamentos para esse transtorno que são muito eficazes e ajudam a recuperar uma qualidade de vida mais satisfatória. Eis aqui algumas das respostas às perguntas mais freqüentemente feitas sobre o Transtorno Obsessivo-Compulsivo.

O QUE É O TRANSTORNO OBSESSIVO-COMPULSIVO?                
Preocupações, dúvidas, crenças supersticiosas -- tudo isso é comum no dia a dia. No entanto, quando se tornam tão excessivas ou são totalmente destituídas de sentido, como por exemplo, ficar dando voltas e mais voltas no quarteirão para ter certeza de que não aconteceu nenhum acidente, então é feito o diagnóstico de TOC. No TOC, parece que o cérebro fica atolado num determinado pensamento ou necessidade e não consegue mais se desvencilhar. As pessoas com TOC costumam dizer que os sintomas parecem um caso de "soluço mental", que não passa. O TOC é um transtorno mental de natureza médica, que provoca problemas no processamento da informação. Não é culpa do paciente, nem é o resultado de uma personalidade "fraca" ou instável. Antes do advento dos medicamentos modernos e da terapia comportamental cognitiva, o TOC em geral era considerado não tratável. A maioria das pessoas afetadas pelo TOC continuava a sofrer, apesar de anos de psicoterapia ineficaz. Hoje, felizmente, o tratamento pode ajudar a maioria dos pacientes com TOC. Embora somente seja totalmente curável em alguns indivíduos, a maioria das pessoas atinge um alívio dos sintomas a longo prazo com um tratamento abrangente.

QUAIS SÃO OS SINTOMAS DO TRANSTORNO OBSESSIVO-COMPULSIVO?
O TOC geralmente envolve tanto a obsessão como a compulsão, embora a pessoa possa ter apenas um ou outro. Na Tabela 1 apresentamos algumas obsessões e compulsões mais comuns. Os sintomas do TOC podem ocorrer em pessoas de qualquer idade. Nem todo comportamento obsessivo-compulsivo representa uma doença. Alguns rituais (por exemplo, canções na hora de dormir, práticas religiosas) são uma parte muito bem-vinda da vida diária. As preocupações normais, como medo de contágio ou contaminação, podem aumentar em época de stress, como por exemplo quando na família há alguém que está doente ou morrendo. Somente quando persistentes, destituídos de sentido, ou provocarem muita angústia e interferirem com o funcionamento do indivíduo, devem os sintomas merecer atenção clínica.

Obsessões.
As obsessões são pensamentos, imagens, ou impulsos que ocorrem repetidamente e parecem estar fora de controle. A pessoa não quer ter essas idéias, considera-as perturbadoras e intrusivas, e na verdade reconhece que são destituídas de sentido. As pessoas com TOC podem se preocupar excessivamente com sujeira e germes, e ficar obcecadas com a idéia de que estão contaminadas ou poderão contaminar os outros. Ou então têm medo excessivo de inadvertidamente prejudicar alguém (talvez enquanto está dando marcha-a-ré), embora saiba que isso não é realista. As obsessões vêm acompanhadas de sentimentos desconfortáveis, como medo, nojo, dúvida ou a sensação de que as coisas devem ser feitas "só desse jeito".

Compulsões.
As pessoas com TOC em geral tentam afastar suas obsessões pondo em prática algumas compulsões. As compulsões são atos que as pessoas realizam repetidamente, com freqüência seguindo certas "regras". As pessoas com obsessões de contaminação lavam as mão constantemente, a ponto de torná-las avermelhadas e inflamadas. Uma pessoa pode ficar verificando incessantemente se desligou o fogão ou o ferro, devido a um temor excessivo de incendiar a casa. Ou conta certos objetos sem parar, por uma obsessão de vir a perdê-los. À diferença do jogo ou da bebida compulsivos, as compulsões do TOC não trazem nenhum prazer ao indivíduo. Pelo contrário, os rituais são realizados para obter alívio do desconforto provocado pelas obsessões.
Outras características do transtorno obsessivo-compulsivo.

QUANDO COMEÇA O TRANSTORNO OBSESSIVO-COMPULSIVO?
O TOC pode começar em qualquer momento, desde a idade pré-escolar até a adulta (normalmente por volta dos 40 anos). De um terço à metade dos adultos com TOC relatam que o início se deu durante a infância. Infelizmente, o TOC passa despercebido com muita freqüência. Em média, as pessoas com TOC consultam 3 a 4 médicos e passam 9 anos à procura de tratamento, antes de receberem o diagnóstico correto. Os estudos comprovaram ainda que transcorrem em média 17 anos, desde o momento em que se instala o TOC até que as pessoas consigam tratamento adequado. O TOC tende a ser sub-diagnosticado e sub-tratado por diversos motivos. As pessoas com TOC podem manter segredo sobre seus sintomas ou carecer de insight sobre sua doença. Nos serviços médicos, muitos não estão familiarizados com os sintomas e não estão treinados para dar o tratamento adequado. Algumas pessoas não têm acesso aos recursos de tratamento. Isso é uma pena, pois o diagnóstico precoce e o tratamento adequado, inclusive a prescrição dos medicamentos corretos, podem ajudar as pessoas a evitar o sofrimento associado ao TOC e diminuir o risco de desenvolverem outros problemas, tais como a depressão ou problemas conjugais ou de trabalho.

O TRANSTORNO OBSESSIVO-COMPULSIVO É HEREDITÁRIO?
Não foram ainda identificados genes específicos do TOC, porém a pesquisa sugere que os genes têm um papel no desenvolvimento do transtorno em alguns casos. O surgimento do TOC na infância tende a ser uma característica familiar (às vezes associada a algum transtorno de tiques). Quando um dos pais tem TOC, existe um risco ligeiramente maior de que a criança desenvolva TOC, embora o risco ainda seja pequeno. Quando há ocorrência de TOC na família, a natureza geral do TOC aparentemente é hereditária, mas não os sintomas específicos. Portanto, a criança poderá ter rituais de verificação, enquanto que a mãe se lava de maneira compulsiva.

O QUE PROVOCA O TRANSTORNO OBSESSIVO COMPULSIVO?
Não existe uma única causa comprovada para o TOC. As pesquisas sugerem que o TOC envolve problemas de comunicação entre a parte frontal do cérebro (o córtex orbital) e as estruturas mais profundas (os gânglios basais). Essas estruturas cerebrais utilizam a serotonina mensageira. Acredita-se que níveis insuficientes de serotonina estejam envolvidos de maneira preponderante no TOC. As drogas que aumentam a concentração de serotonina no cérebro, com freqüência ajudam a melhoria dos sintomas de TOC. Imagens do cérebro em funcionamento também demonstram que os circuitos cerebrais envolvidos no TOC retornam ao normal nas pessoas que melhoram após terem sido medicadas com serotonina, ou recebido terapia comportamental cognitiva. Embora pareça claro que os níveis reduzidos de serotonina tenham um papel no TOC, não há exames laboratoriais de TOC. Pelo contrário, o diagnóstico se baseia na avaliação dos sintomas da pessoa. Quando o TOC começa repentinamente na infância, associada à faringite séptica, pode estar envolvido um mecanismo auto-imune e o tratamento com antibióticos pode ser de utilidade.

QUE OUTROS PROBLEMAS SE CONFUNDEM ÀS VEZES COM TOC?
Alguns transtornos que se parecem muito ao TOC e podem responder a alguns dos mesmos tratamentos empregados são: a tricotilomania (puxar compulsivamente os cabelos), o transtorno dismórfico do corpo (feiúra imaginária) e transtornos de hábito, como roer as unhas ou beliscar a pele. Embora compartilhem algumas similaridades superficiais, os problemas de controle de impulsos, como o uso abusivo de remédios, o jogo patológico, e a atividade sexual compulsiva, provavelmente não têm qualquer relação significativa com os TOC.
As condições que mais freqüentemente se assemelham ao TOC são os tiques (transtorno de Tourette e transtorno de tiques motores ou verbais). Os tiques são comportamentos motores involuntários (como caretas), ou comportamentos orais (bufidos) que ocorrem freqüentemente, como conseqüência de um sentimento de desconforto. Tiques mais complexos, como tamborilar, tocar, podem se parecer mais às compulsões. Os tiques e o TOC ocorrem muito mais freqüentemente em associação quando um ou outro surgiu na infância.
A depressão e o TOC, em geral, ocorrem conjuntamente no adulto e, mais raramente, nas crianças e adolescentes. No entanto, salvo se houver também um quadro de depressão, as pessoas com TOC em geral não são tristes ou desprovidas de prazer e as pessoas que têm depressão, mas que não têm TOC, raramente têm o tipo de pensamentos intrusivos característicos do TOC.
Embora o stress possa piorar o quadro de TOC, a maioria das pessoas com TOC relata que se movimentam à vontade sozinhas. O TOC é fácil de diferenciar de uma condição denominada distúrbio de stress pós-traumático, porque o TOC não foi provocado por nenhum evento terrível.
A esquizofrenia, os delírios e outras condições psicóticas geralmente são fáceis de distinguir do TOC porque, à diferença do indivíduo psicótico, as pessoas com TOC continuam a ter uma noção muito clara do que é real ou não.
Nas crianças e adolescentes, o TOC pode piorar ou provocar comportamentos perturbadores, acentuando um transtorno de aprendizado pré-existente, provocar problemas de atenção e concentração, ou interferir com o aprendizado na escola. Em muitas crianças com TOC, esses comportamentos perturbadores estão relacionados com o TOC e desaparecem com o tratamento adequado.
Os indivíduos com TOC podem ter problemas com abuso de remédios, muitas vezes como resultado de tentativas de auto-medicação. O tratamento específico para abuso de remédios em geral também se faz necessário.
As crianças e adultos com transtornos de desenvolvimento pervasivo (autismo, transtorno de Asperger), são extremamente rígidas e compulsivas, com comportamentos estereotipados, que muitas vezes se parecem ao TOC grave. No entanto, pacientes com esses transtornos de desenvolvimento pervasivos têm problemas extremamente sérios de relacionamento e comunicação com outras pessoas, o que não ocorre com o TOC.
Apenas um pequeno número de portadores de TOC tem o conjunto de traços de personalidade chamado de transtorno obsessivo-compulsivo de personalidade (OCPD). Apesar de sua denominação semelhante, o OCPD não se refere a obsessões e compulsões, mas sim um a padrão de personalidade que envolve a preocupação com regras, horários, listas, perfeccionismo, excesso de devoção ao trabalho, rigidez e inflexibilidade. No entanto, quando uma pessoa tem OCPD e TOC, o tratamento bem sucedido do TOC em geral provoca uma mudança favorável na personalidade do paciente.

COMO É TRATADO O TRANSTORNO OBSESSIVO COMPULSIVO?                     
O primeiro passo no tratamento do TOC é instruir o paciente e sua família quanto ao TOC e seu tratamento como doença médica. Nos últimos 20 anos, foram desenvolvidos dois tratamentos eficazes para o TOC: a psicoterapia cognitiva-comportamental (CBT) e a medicação com um inibidor de reabsorção de serotonina (SRI).
Estágios do Tratamento
Fase aguda: o tratamento destina-se a dar um fim ao episódio atual do TOC.
Tratamento de manutenção: o tratamento destina-se a prevenir futuros episódios de TOC.
Componentes do Tratamento
Educação: Este ponto é crucial para ajudar os pacientes e a família a aprenderem melhor como lidar com o TOC e prevenir suas complicações.
Psicoterapia: A psicoterapia comportamental-cognitiva (CBT) é o elemento chave no tratamento da maioria dos pacientes com TOC.
Medicação: A medicação com o inibidor de reabsorção de serotonina (SRI) é de grande utilidade para muitos pacientes.

EDUCAÇÃO                          
Existe alguma coisa que eu possa fazer para melhorar meu transtorno?
Definitivamente, sim. Você precisa se tornar um perito em sua doença. Dado que o TOC pode desaparecer e voltar muitas vezes durante sua vida, você e sua família, e as pessoas mais próximas, devem aprender tudo sobre o TOC e seu tratamento. Isso irá ajudar a obter o melhor tratamento e manter a doença sob controle. Leia livros, assista a palestras, converse com seu médico ou terapeuta, pense em fazer parte da Fundação de Obsessão-Compulsão. No final deste folheto, damos uma lista de leituras recomendadas e fontes de informação. Ser um paciente bem informado é o caminho mais certo para o sucesso.
Com que freqüência devo conversar com o médico clínico?
Ao iniciar o tratamento, a maioria das pessoas conversa com o clínico pelo menos uma vez por semana, para desenvolver um plano de psicoterapia e para acompanhar os sintomas, as doses de medicação e os efeitos colaterais. À medida que forem melhorando, irão consultar o médico com menos freqüência. E quando estiverem bem, apenas uma vez por ano.
Independentemente das consultas ou exames de sangue já marcados, você deve ligar para seu médico sempre que:

Que fazer se achar que devo interromper o tratamento?
 
É normal aparecerem dúvidas ou desconforto com o tratamento. Converse a respeito de suas preocupações ou inquietações com o seu médico, terapeuta e com a família. Se achar que a medicação não está funcionando ou está provocando efeitos colaterais desagradáveis, informe seu médico. Não interrompa nem ajuste a medicação por conta própria. Juntamente com seu médico, vocês podem encontrar a melhor medicação e a mais confortável para você. Também não se acanhe em pedir uma outra opinião médica, especialmente a respeito da psicoterapia. As consultas com um especialista em medicação ou em psicoterapia podem ser de grande ajuda. Lembre-se: é mais difícil controlar o TOC do que mantê-lo sob controle. Por isso, não arrisque uma recidiva, interrompendo seu tratamento antes de falar com o médico.
O que podem fazer a família e os amigos para ajudar?
Muitas pessoas da família se sentem frustradas e confusas perante os sintomas do TOC. Não sabem como ajudar. Se você tem alguém na família, ou um amigo com TOC, a sua tarefa primeira e mais importante é aprender o máximo possível sobre o transtorno, suas causas, seu tratamento. Ao mesmo tempo, deve se certificar que a pessoa com o TOC tem acesso às informações sobre a doença. Recomendamos enfaticamente o folheto "Aprenda a conviver com o TRANSTORNO OBSESSIVO COMPULSIVO", escrito por Van Noppen e colegas. (No final deste folheto, encontram-se informações para obter essa e outras publicações). Nele há bons conselhos e dicas práticas para ajudar os membros da família a lidar com o TOC. Ajudar o doente a compreender que existem tratamentos úteis já é um grande passo em direção à sua recuperação. Quando uma pessoa com TOC se recusa a receber tratamento, a família se vê em dificuldades. Continue oferecendo material educativo. Em alguns casos, pode ser útil fazer uma reunião de família e discutir o problema, como se faz quando existe um problema de alcoolismo e a pessoa não quer se tratar.
Os problemas familiares não provocam TOC, mas a maneira das famílias reagirem aos sintomas poderá afetar o curso da doença, assim como os sintomas podem provocar grandes perturbações e problemas na família. Os rituais de TOC podem acorrentar sem piedade os membros da família, e às vezes é necessário que todos acompanhem o paciente na psicoterapia. O terapeuta pode ajudar os membros da família a aprenderem como se desvencilhar dos rituais, passo a passo e com o consentimento do paciente. Uma interrupção abrupta da participação nos rituais do TOC, sem o consentimento do paciente, rara vez ajuda, uma vez que nem o paciente nem a família sabem como lidar com a angústia decorrente do fato. A recusa em participar dos rituais não ajuda os que apresentam sintomas ocultos e, o que é mais importante, não ajuda o paciente a aprender uma estratégia de vida, para lidar com seus sintomas de TOC a longo prazo.
Comentários negativos, ou crítica dos familiares, em geral pioram o quadro do TOC, ao passo que uma família calma, que demonstra apoio, pode ajudar no resultado final do tratamento. Se a pessoa considerar suas opiniões como uma interferência, lembre-se que é a doença falando. Procure ser o mais gentil e paciente possível, pois é a melhor maneira de ajudar a pessoa a se livrar dos sintomas de TOC. Dizer a uma pessoa que deve parar como seu comportamento compulsivo não ajuda e só faz a pessoa se sentir pior, porque não consegue. Ao invés disso, elogie qualquer tentativa de opor resistência ao TOC, focalizando sua atenção nos possíveis elementos positivos da vida da pessoa. Evite expectativas muito altas ou muito baixas. Não force. Lembre-se que ninguém detesta mais o TOC do que a pessoa que tem o transtorno. Trate a pessoa normalmente, depois de recuperada, mas fique atento para os sinais de recaída. Se a doença estiver voltando, você poderá perceber isso antes que o próprio doente. Assinale os sintomas de maneira sutil e sugira uma conversa com o médico. Mas aprenda a diferenciar um dia ruim de um episódio de TOC. É importante não atribuir ao TOC tudo o que acontece de errado.
Os familiares podem ajudar o clínico no tratamento do paciente. Quando o doente estiver em tratamento, converse com o médico, se possível. Ofereça-se para visitar o médico junto com o paciente, para compartilhar suas opiniões sobre o andamento do tratamento. Encoraje o paciente a se manter fiel à medicação e/ou à psicoterapia. No entanto, se o paciente já estiver sob tratamento por um longo período sem apresentar grandes melhoras nos sintomas, ou sente efeitos colaterais perturbadores, encoraje-o a procurar o médico para obter outro tratamento, ou a procurar uma segunda opinião.
Quando crianças e adolescentes são portadores de TOC, é importante que os pais trabalhem juntamente na escola com os professores, para ter certeza de que eles compreendem o transtorno. Como no caso de qualquer criança com alguma doença, os pais devem estabelecer limites coerentes e fazer com que a criança ou adolescente saiba exatamente o que se espera deles.
Tire proveito da ajuda disponível nos grupos de apoio. Compartilhar suas experiências e preocupações com outros que passaram pelas mesmas coisas que você pode ser de grande ajuda. Os grupos de apoio ajudam a família a não se sentir sozinha, e a aprender novas estratégias para lidar com o TOC e ajudar o paciente.
Deixe tempo para cuidar de sua própria vida. Se você estiver com alguém portador de TOC sério em casa, procure fazer rodízios, para que a atenção ao doente não recaia sobre os ombros de uma pessoa da família ou de um só amigo. É importante continuar levando uma vida normal, e não se tornar prisioneiro dos rituais do doente. Dessa forma, você estará em melhores condições para dar o seu apoio ao ser querido.

PSICOTERAPIA
A psicoterapia cognitiva-comportamental (CBT) é o tratamento psicoterapêutico de escolha para crianças, adolescentes e adultos com TOC. Na CBT, existe um relacionamento logicamente coerente e compulsivo entre o transtorno, o tratamento e o resultado desejado. A CBT auxilia o paciente a internalizar uma estratégia para opor resistência ao TOC, o que representa um benefício para toda a vida.

O QUE É CBT?
A terapia comportamental (BT em inglês, behavioral therapy) ajuda as pessoas a aprenderem a modificar seus pensamentos e sentimentos, mudando primeiro seu comportamento. A terapia comportamental para TOC envolve exposição e prevenção da reação (E/PR).
A exposição baseia-se no fato de que a ansiedade geralmente decresce após um contato longo o suficiente com alguma coisa temida. Assim, as pessoas com obsessão de germes são instruídas a manusearem objetos "cheios de germes" (por exemplo, dinheiro) até que sua ansiedade desapareça. A ansiedade tende a diminuir após repetidas exposições ao objeto, até que a pessoa termina por não temer mais o contato.
Para que a exposição possa ser o mais benéfica possível, deve ser combinada com uma prevenção da resposta ou do ritual (PR). Nessa prevenção da resposta, bloqueiam-se os rituais ou comportamentos de esquivamento. Por exemplo, as pessoas com preocupação excessiva com germes, não apenas devem manusear "objetos cheios de germes" como devem evitar a lavagem ritual das mãos.
Em geral, a exposição é mais útil para diminuir a ansiedade e as obsessões, enquanto que a prevenção da resposta ajuda a diminuir os comportamentos compulsivos. Apesar de lutarem durante anos contra os sintomas do TOC, muitas pessoas encontram surpreendentemente muito pouca dificuldade em tolerar a E/PR uma vez iniciada.
A terapia cognitiva (CT em inglês) é o outro componente da CBT. Em geral, acrescenta-se a terapia cognitiva ao E/PR para ajudar a reduzir o pensamento catastrófico e o exagerado senso de responsabilidade observado com freqüência em pessoas com TOC. Por exemplo, um adolescente com TOC pode acreditar que por não ter lembrado sua mãe de usar o cinto de segurança, irá provocar a sua morte um dia em acidente de automóvel. A CT pode ajudá-lo a desafiar os pressupostos falsos dessa obsessão. Armado com essa prova, ele estará em melhores condições para se submeter à E/PR, por exemplo, não telefonando para ela no trabalho para ter certeza de que chegou sã e salva.
Outras técnicas, como interrupção do pensamento e distração (suprimindo ou "desligando" os sintomas), saciamento (ouvir demoradamente uma obsessão , utilizando uma gravação em circuito fechado), reversão do hábito (substituindo um ritual do TOC por outro comportamento semelhante, mas não relacionado com o TOC) e a administração contingencial (recompensas e penalidades, usados como incentivo para a prevenção do ritual) podem muitas vezes ser de utilidade, porém são menos eficazes do que a CBT padrão.
As pessoas reagem de maneira diferente à psicoterapia, assim como à medicação. A CBT é relativamente isenta de efeitos colaterais, porém todos os pacientes apresentarão alguma ansiedade durante o tratamento. A CBT pode ser individual (o paciente e o médico), em grupo (com outras pessoas) ou em família. O médico pode proporcionar tanto a CBT como a medicação, ou então uma psicóloga ou assistente social faz a CBT enquanto que o médico administra a medicação. Independentemente de suas especialidades, as pessoas que tratam o paciente devem ter conhecimento sobre os tratamentos para TOC e estar dispostas a colaborar com os cuidados que você dispensar.
Como tirar o máximo proveito da psicoterapia.

As perguntas mais freqüentemente feitas sobre CBT
- Qual o nível de sucesso da CBT?
Enquanto 25% dos pacientes se recusam a fazer CBT, os que terminam a psicoterapia relatam reduções entre 50 e 80% nos sintomas de TOC, depois de 12 a 20 sessões. Igualmente importante, as pessoas com TOC que reagem bem à CBT normalmente continuam bem, com freqüência durante anos. Quando alguém está sendo medicado, a CBT associada à medicação é útil para prevenir recaídas quando for suspensa a medicação.
- Quanto tempo leva para que a CBT faça efeito?
Quando feita semanalmente, a terapia pode levar dois meses ou um pouco mais para manifestar seus efeitos completamente. A CBT intensiva, com 2 a 3 horas diárias de E/PR assistida pelo terapeuta durante 3 semanas, é o tratamento de TOC mais rápido existente.
- Qual é o melhor ambiente para fazer CBT?
A maioria dos pacientes aceita bem a CBT gradual semanal, praticada no consultório do terapeuta uma vez por semana e fazendo E/PR diariamente em casa. A atividade em casa é necessária, porque os objetos e/ou situações que desencadeiam o TOC são exclusivas e únicas do ambiente do paciente e não podem ser reproduzidas em consultório. Na CBT intensiva, o terapeuta pode ir até a casa do paciente ou ao seu local de trabalho, para orientar as sessões de E/PR. Ocasionalmente, o terapeuta poderá também fazer isso na CBT gradual. Em raros casos, no entanto, quando o TOC é particularmente grave, a CBT é melhor realizada em ambiente hospitalar.
- Como encontrar o melhor terapeuta na minha região?
Dependendo de onde você mora, pode ser difícil encontrar um psicoterapeuta comportamental-cognitivo, especialmente alguém treinado para trabalhar com crianças e adolescentes. Para localizar um terapeuta especializado em CBT para TOC, pergunte ao seu médico ou a uma outra pessoa na área de saúde; ao professor de psiquiatria ou ao departamento de psicologia; ao seu grupo local de apoio ao TOC; à Fundação de Obsessão-Compulsão; às Associações ligadas aos transtornos psicológicos. Em alguns casos, um psicoterapeuta com experiência em depressão ou outros transtornos da ansiedade não tem experiência com TOC. Porém com a utilização de um dos excelentes manuais que hoje se encontram disponíveis, é relativamente fácil traduzir as especializações da CBT para o tratamento de TOC. Portanto, se não houver ninguém imediatamente disponível, procure um psicólogo ou psiquiatra experiente, que esteja disposto a aprender. Lembre-se, porém, que se você não está recebendo a CBT verdadeira, que abrange exposição e prevenção da reação, seguindo uma lista dos sintomas de TOC, classificados desde o mais difícil até o mais fácil de resistir, provavelmente você não está recebendo a terapia que precisa. Não se acanhe em pedir uma segunda opinião sempre que necessário. Em raros casos, uma viagem para um centro especializado, onde haja CBT intensiva em base ambulatorial ou com internação hospitalar, pode ser a solução mais prática.

MEDICAÇÃO
Quais as medicações utilizadas no tratamento do transtorno obsessivo-compulsivo?
As pesquisas indicam claramente que os inibidores de reabsorção de serotonina (SRI) são singularmente eficazes no tratamento de TOC. Essa medicação aumenta a concentração de serotonina, um mensageiro químico no cérebro. Atualmente existem cinco SRI disponíveis sob receita médica nos Estados Unidos:

A fluoxetina, a fluvoxamina, a paroxetina e a sertralina são chamados de inibidores seletivos de reabsorção de serotonina (SSRI), porque afetam primariamente apenas a serotonina. A Clomipramina é um SRI não seletivo, o que significa que afeta muitos outros neurotransmissores, além da serotonina. Isso significa que a clomipramina tem um conjunto de efeitos colaterais mais complexo do que os SSRI. Por esse motivo, os SSRI em geral são tentados em primeiro lugar, porque são mais toleráveis.
Até que ponto funciona a medicação?
Quando se pergunta aos pacientes se estão indo bem, comparando sua condição atual à existente antes do início do tratamento, eles relatam uma melhoria, de moderada a marcante, após 8 a 10 semanas de tratamento com SRI. Infelizmente, menos de 20% dos pacientes tratados apenas com medicação terminam sem nenhum sintoma de TOC. É por isso que, em geral, a medicação é combinada com a CBT, para conseguir resultados mais completos e duradouros. Cerca de 20% não apresentam muita melhoria depois do tratamento com um SRI e devem tentar um outro SRI.
Que medicação devo escolher primeiro?
Os estudos demonstraram que todos os SRI são igualmente eficazes. No entanto, para reduzir as possibilidades de efeitos colaterais, a maioria dos especialistas recomenda iniciar o tratamento com um dos inibidores seletivos de reabsorção de serotonina. Se você, ou alguém na sua família, obteve um bom ou mau resultado com essa medicação no passado, isto poderá influir na escolha. Se você tem problemas médicos (irritação estomacal, problemas de sono), ou estiver tomando outros medicamentos, esses fatores poderão levar seu médico a recomendar um ou outro dos remédios, para minimizar os efeitos colaterais e evitar possíveis interações das drogas.
E se a primeira medicação não funcionar?
Em primeiro lugar, é importante lembrar que essas medicações não funcionam imediatamente. A maioria dos pacientes observa melhorias depois de 3 a 4 semanas, enquanto que o pico máximo de benefícios ocorre por volta das 10 ou 12 semanas de tratamento com uma dose adequada. Quando fica evidente que a medicação não está produzindo os efeitos desejados, a maioria dos especialistas recomenda mudar para outro SRI. Enquanto que a maioria dos pacientes se dá bem com um ou outro SRI, alguns terão melhores resultados com um do que com outro, de modo que é importante continuar tentando, até que encontre a medicação e a dosagem mais convenientes para você.
Quais são os efeitos colaterais desses medicamentos?
Em geral, os SRI são bem tolerados pela maioria dos pacientes de TOC. Os quatro SSRI (fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina e sertralina) têm efeitos colaterais semelhantes, que compreendem nervosismo, insônia, inquietação, náusea e diarréia. Os efeitos colaterais mais comuns da clomipramina são secura da boca, sedação, tontura e ganho de peso. Enquanto que as cinco drogas podem provocar problemas sexuais, em média estes são mais comuns com a clomipramina. A clomipramina também tem maiores probabilidades de provocar problemas de pressão arterial e ritmo cardíaco irregular, de maneira que crianças e adolescentes e pacientes com doença cardíaca pré-existente, tratados com clomipramina, devem fazer um eletrocardiograma antes do início do tratamento e em intervalos regulares durante o tratamento. Lembre-se que todos os efeitos colaterais dependem da dose da medicação e da duração do tratamento. Se os efeitos colaterais forem significativos, é importante começar com uma dose pequena e aumentá-la lentamente. Efeitos colaterais mais sérios estão associados a doses maiores e a um aumento rápido da dose. A tolerância dos efeitos colaterais mais provavelmente se desenvolve com os SSRI do que com a clomipramina, de modo que os pacientes conseguem tolerar melhor os SSRI do que a clomipramina a longo prazo. Todos os SRI, com exceção da fluoxetina, devem ser reduzidos gradativamente e suspensos lentamente, devido à possibilidade de retorno dos sintomas e à reação de abstenção.
Informe imediatamente seu médico sobre quaisquer efeitos colaterais.
Algumas pessoas apresentam efeitos colaterais diferentes das outras e o efeito colateral em um paciente (insônia desagradável, por exemplo) pode na verdade ser diferente para pessoas que já sofrem de insônia. Os efeitos colaterais provenientes da medicação dependem dos seguintes fatores:

 
Se os efeitos colaterais constituírem um problema para você, o seu médico pode tentar diversas coisas para ajudar:
- Reduzir a quantidade da medicação.
O médico poderá reduzir gradativamente a dose, para tentar chegar a uma dose baixa o suficiente para reduzir os efeitos colaterais, porém não tão baixa que possa permitir recaídas.
- Associar uma outra medicação.
Isto pode ser útil para alguns efeitos colaterais, como os problemas de sono ou sexuais.
- Tentar uma medicação diferente, para verificar se os efeitos colaterais são menores ou menos perturbadores.
Até mesmo quando a medicação claramente está ajudando, os efeitos colaterais às vezes são intoleráveis. Nesse caso, tentar um outro SRI é uma estratégia razoável.
Lembre-se: mudar uma medicação é complicado, e uma decisão potencialmente arriscada. Não interrompa sua medicação nem altere a dosagem por conta própria. Converse com seu médico sobre quaisquer problemas que tiver com a medicação.
Será que ajuda combinar a CBT ou outra medicação com o SRI?
Quando a medicação não produz nenhum efeito sensível, ou poucos benefícios depois de 6 semanas, complementar com a CBT ou outra medicação pode ser de ajuda.
Muitos especialistas acreditam que a CBT é o tratamento mais útil a ser acrescentado, quando o paciente com TOC não reage bem à medicação somente. Quando as pessoas continuam a evitar tudo o que as torna ansiosas, ou continuam com seus rituais, isto bloqueia o efeito da medicação. Para que a medicação funcione, portanto, a pessoa com TOC deve tentar opor resistência aos rituais. A complementação com a CBT é útil, porque ensina as pessoas com TOC a se exporem aos desencadeadores da ansiedade, aprendendo assim a resistir à realização dos rituais.
Também pode ser útil acrescentar um dos seguintes tipos de medicação como complemento do SRI:

Essas estratégias complexas de medicação são mais adequadas aos pacientes que não obtiveram resultados com a combinação de SRI e CBT.
E se nada parece funcionar?
Antes de decidir que o tratamento fracassou, o seu terapeuta precisa ter certeza de que o tratamento foi administrado em dose suficientemente grande, por um período suficiente de tempo. Existe muito pouco consenso entre os especialistas em TOC quanto ao que fazer a seguir, se um paciente não reagiu ao tratamento com especialista em CBT, associado a tentativas seqüenciais bem administradas de SRI. Mudar de um SSRI para a clomipramina poderá melhorar as possibilidades de que um paciente anteriormente sem resposta apresente alguma reação boa. A maioria dos especialistas recomenda uma tentativa com clomipramida, após 2 ou 3 tentativas fracassadas com um ISSR. Algumas vezes o médico poderá combinar um SSRI com a clomipramida, seja para reduzir os efeitos colaterais, ou para potencializar os benefícios da medicação. Em adultos com TOC extremamente grave e sem remissão, o tratamento neurocirúrgico, para interromper alguns circuitos específicos do cérebro que não estejam funcionando bem, pode ser muito útil. Em pacientes com TOC grave e depressão, a terapia eletro-convulsiva (ECT) pode ser benéfica.

Respostas a outras perguntas sobre medicação
Se você acha que está grávida ou pretende engravidar, a maioria dos especialistas recomenda o tratamento do TOC apenas com psicoterapia. Porém se for necessária a medicação, (e isto é possível, uma vez que o TOC geralmente se agrava durante a gravidez), será melhor empregá-la parcimoniosamente e escolher um SSRI e vez da clomipramida.
Os SSRI são preferíveis em pacientes com insuficiência renal ou doença cardíaca concomitante, que precisam ser medicados.
Quando existe um quadro de transtorno psiquiátrico, o seu médico provavelmente irá misturar e combinar os tratamentos para esse quadro, com o tratamento para TOC . Às vezes, a mesma medicação pode ser usada no tratamento de ambos transtornos (por exemplo, um SRI para o TOC e o transtorno do pânico). Em outros casos, como a mania concomitante ao TOC, mais de uma medicação será necessária (por exemplo, um estabilizante emocional associado ao SRI).
Os exames de laboratório são necessários antes e durante o tratamento com a clomipramida, mas não com os SSRI.
O SRI não induz ao hábito, porém é aconselhável suspendê-lo gradativamente.
A hospitalização é uma opção?
Quase sempre as pessoas com TOC podem ser tratadas em regime ambulatorial. Em raros casos, quando o TOC envolverdepressão grave ou impulsos agressivos, a hospitalização poderá ser necessária por motivos de segurança. Quando uma pessoa tem TOC grave ou o quadro é complicado por doença neuropsiquiátrica de origem médica, a hospitalização poderá ser útil para permitir a CBT intensiva.
Preciso escolher entre CBT e medicação?
Não existe uma única abordagem que funciona bem para todo o mundo com TOC, embora a maioria das pessoas possa se dar bem com a CBT apenas, ou a CBT combinada com um SRI. O tratamento de escolha evidentemente depende da preferência do paciente. Algumas pessoas preferem começar com a medicação para evitar o desgaste e o tempo que a CBT exigem. Outros preferem começar com a CBT para evitar os efeitos colaterais da medicação. Muitos, se não a maioria, preferem o tratamento combinado.
A necessidade de medicação irá depender da gravidade do TOC e da idade da pessoa. No TOC moderado, a CBT isoladamente é com freqüência a escolha inicial, porém pode ser necessária também a medicação, caso a psicoterapia não demonstre ser suficientemente eficaz. Os indivíduos com TOC grave ou portadores de complicações que possam interferir com a psicoterapia (transtorno do pânico, depressão), com freqüência devem começar com a medicação, combinando a CBT depois que o remédio tenha trazido algum alívio. Em pacientes mais jovens, os clínicos preferem utilizar apenas a psicoterapia. No entanto, existem poucos terapeutas comportamentais-coginitivos. Portanto, se não houver psicoterapia disponível, a medicação pode ser o tratamento de escolha. Como conseqüência, haverá muitas pessoas com TOC que recebem medicação ao invés de CBT.
Antes de decidir qual será a abordagem do tratamento, você e seu médico clínico devem avaliar seus sintomas de TOC, outros transtornos existentes, a disponibilidade da psicoterapia, sua vontade e seus desejos sobre que tratamento prefere. Procure encontrar um clínico que fale com você sobre essas possibilidades, para que você possa fazer sua melhor escolha entre as alternativas disponíveis.
E se eu tiver convênio médico?                                                               
Cada vez mais as pessoas estão recebendo tratamento médico através de convênio. Se você for portador de TOC, é importante conversar sobre seu caso com o gerente ou responsável do convênio, para ver que tipo de terapia disponível existe no de seu convênio. Muitos convênios estão instituindo programas de terapia em grupo, para poder proporcionar tratamento adequado a um custo mais razoável.
E se eu não puder pagar os remédios?
As empresas fabricantes dos cinco SRI relacionados acima tem todas um programa especial de distribuição gratuita para pacientes carentes. Ou seu médico poderá informar quais os programas existentes para pacientes carentes.

TRATAMENTO DE MANUTENÇÃO
Uma vez que os sintomas do TOC forem eliminados ou bem reduzidos -- um objetivo prático que a maioria das pessoas com TOC pode atingir então o objetivo seguinte é o tratamento de manutenção.
Como manter os ganhos do tratamento?
Depois do paciente ter completado um tratamento do TOC bem sucedido, em geral os especialistas recomendam visitas de acompanhamento mensais, durante pelo menos 6 meses, e a continuação do tratamento durante pelo menos um ano, antes de suspender a medicação ou interromper a psicoterapia.
A recaída é muito comum quando se suspende a medicação, particularmente se o paciente não se submeteu à CBT. Portanto, os especialistas recomendam que esses pacientes continuem com a medicação.
Os indivíduos que apresentam episódios repetidos de TOC podem necessitar medicação profilática em caráter permanente. Recomenda-se o tratamento profilático após 2 a 4 recidivas graves ou 3 a 4 recidivas moderadas.
Interrupção do tratamento
Quando o paciente continua bem com o tratamento de manutenção e não precisa de medicação permanente ou a longo prazo, a maioria dos especialistas recomenda a suspensão gradativa da medicação, e ao mesmo tempo sessões de reforço da psicoterapia, para evitar a recaída. A suspensão gradativa da medicação em geral significa diminuir em 25% a dosagem e esperar 2 meses antes de diminui-la novamente, dependendo da reação do paciente.
Como o TOC é um quadro permanente de intensificação e esmaecimento, você deve estar sempre à vontade para retornar ao clínico, quando e se os sintomas do TOC retornarem.
Salientamos que as informações aqui contidas buscam apenas oferecer uma visão sobre os principais transtornos psicológicos e que qualquer
tratamento deve sempre ser precedido de uma investigação clínica aprofundada